Inschrijven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich online inschrijven bij onze apotheek. Voor ieder gezinslid boven de 16 dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld. Voor het uitschrijven dient u contact op te nemen.

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Medicatieoverdracht

Kluisjes / Bezorgen

Bezorgen

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Overige gezinsleden inschrijven

Alleen van toepassing voor thuiswonende kinderen onder de 16 jaar oud

Gezinslid 1

Medicatieoverdracht gezinslid 1

Kluisjes / Bezorgen

Bezorgen

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Gezinslid 2

Medicatieoverdracht gezinslid 2

Kluisjes / Bezorgen

Bezorgen

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Gezinslid 3

Medicatieoverdracht gezinslid 3

Kluisjes / Bezorgen

Bezorgen

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Gezinslid 4

Medicatieoverdracht gezinslid 4

Kluisjes / Bezorgen

Bezorgen

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Gezinslid 5

Medicatieoverdracht gezinslid 5

Kluisjes / Bezorgen

Bezorgen

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Gezinslid 6

Medicatieoverdracht gezinslid 6

Kluisjes / Bezorgen

Bezorgen

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Privacy

Wij gaan vertrouwelijk met uw gegevens om. Voor meer informatie over privacy verwijzen wij u naar de folder

‘Persoonsgegevens, medicatie en uw privacy’ van de KNMP, www.vzvz.nl of vraag in de apotheek om meer informatie.